수술해도 수술비 보험금 못받을 수도…“약관 살펴야”

송고 2024.05.23 06:00 | 수정 2024.05.23 06:00
EBN 박소희 기자 (shpark@ebn.co.kr)

상해 질병보험, 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항

[사진=EBN]

상해·질병보험은 모든 수술이나 입원이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의와 보험금 지급사유 등에 따라 지급여부가 결정된다.

23일 금융감독원은 ‘주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 이 같이 밝혔다.

금감원에 따르면 피보험자의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술과 입원, 진단이 보상되지 않는다. 수술비 보험금은 ‘~술’, ‘~수술’이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.

금감원 민원을 보면 임 모씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술을 시행하고 수술보험금을 청구했지만나 보험금 지급이 거절됐다. 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상대상이며 이에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료행위는 보상하지 않기 때문이다.

또 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다. 장 모씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후, 다시 B병원에 입원해 상해입원일당 보험금을 청구했지만 B병원 입원에 대한 보험금 지급이 거절됐다. 입원비는 약관상 지급일수 한도를 두며 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 각 입원일수를 합산해 계산한다.

진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다. 김 모씨는 제자리암(상피내암)에 대한 진단(임상적추정)을 받고 암진단비 보험금을 청구했지만 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없어 보험금 지급이 거절됐다.

약관상의 방법에 따른 진단확정을 받지 못하거나 진단 확정을 위한 검사결과의 근거가 미흡한 경우 보상을 권고하기 어렵기 때문이다.

또 후유장해 보험금의 경우 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.

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수술해도 수술비 보험금 못받을 수도…“약관 살펴야”

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