ⓒ연합

실손보험금 청구 전산화가 당장 다음달 시행되지만 시행일에 맞춰 참여하는 병원은 극소수다. 실손보험은 '국민보험'으로 불리는 만큼 국정감사에서도 도마 위에 오를 수 있어 당국과 보험업계, 이해 관계자들이 참여율을 끌어올리기 위해 막판 조율 중이다. 남은 한달 비용 조율 등을 마무리짓지 못하면 반쪽자리 출범이 불가피 하다.

19일 보험업계에 따르면 실손 전산화는 내달 25일부터 병상 30개 이상 병원과 보건소 7725개 병원급 요양기관을 대상으로 시행되지만 당장 참여하는 병원은 전체의 3.7%인 283곳에 불과하다. 상급종합병원은 47곳 모두 시행되지만 종합병원의 경우 39.9%, 병상 30개 이상 병원 3857곳 중에는 2.7%만 시행된다. 나머지는 자체시스템 개편 일정, 시스템 문제 등으로 시차를 두고 순차적으로 참여할 예정이다.

실손 전산화는 보험 가입자가 일일이 서류를 떼 보험사에 제출하지 않고 전산화된 시스템을 통해 보험금을 받을 수 있는 서비스다. 고객 편리성이 높아지고 과잉 진료를 막을 수 있을 것이란 기대로 도입된 제도지만 보험업계와 의료계 간 이견 좁히기는 현재진행형이다. 의료정보 유출 문제부터 전송대행기관 선정까지 제도 준비 각 단계마다 난항을 겪었다.

금융위원회는 보건복지부는 지난 12일 전자의료기록(EMR) 업체, 보험업계, 보험개발원 등과 간담회를 열고 실손 전산화 확산 방안에 대해 머리를 맞댔다. 이날 간담회에는 병원협회는 참여하지 않았다. 참여율이 저조한 탓으로 해석된다.

당장 참여율을 끌어올리려면 EMR업체의 협력이 우선돼야 한다. 진료기록을 데이터베이스화 하는 EMR 업체가 요양기관과 전송대행기관인 보험개발원 사이의 연결 고리 역할을 한다.

이들 업체는 실손 전산화가 공익사업인 만큼 전향적으로 협조하겠지만 민간 사업자인 만큼 적정 비용 지급이 필요하다고 주장하고 있다. 보험개발원은 EMR업체에 1200만원 가량의 개발비와 별도로 확산비, 유지보수비를 지원한다는 입장이지만 EMR 업체는 그 이상을 원하고 있다.

결국 비용 문제가 선결돼야 한다는 지적이다. 전산화 시스템 구축 비용에 대해 보험업계도 의견 조율이 한창이다. 업권간 분담비율은 손보업권 75%, 생보업권 25%로 논의 중이다. 보건당국은 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공도 검토하고 있다.

금융위와 보건당국은 전산화 비용 부담은 보험사에 있다며 병의원을 다독이고 있다. 병원의 행정적 부담이나 비용 부담은 없으니 적극적인 참여를 독려하기 위해서다.

민원 부담도 없을 것이라고 강조하고 나섰다. 금융위는 병원으로의 실손 청구 관련 문의가 증가하지 않도록 실손 가입자 대상 안내문 발송, 전담 콜센터 운영 등 다양한 수단을 활용해 의료계에 민원 부담이 발생하지 않도록 노력하겠다고 밝혔다. 병원이 아닌 보험사가 민원을 대응할 수 있도록 할 예정이다.

당장 시행일에 참여하는 병의원도 많지 않은데 협의점 도출이 더 지연될 경우 국정감사에서도 도마 위에 오를 수 있다. 국회 정무위원회는 '2024 국정감사 보고서'를 통해 전산 청구 가능한 서류의 범위, 개인정보유출 우려에 대한 문제점이 지속적으로 제기되고 있다고 지적했다.

보고서는 "요양기관에서 환자의 의료정보를 전송대행기관에 전송하는 과정에서 환자의 민감한 의료정보의 유출, 해킹, 전산시스템 오류 등으로 인한 정보의 유출, 의료정보를 다루는 직원 등에 의한 정보의 악용 등 불법행위가 발생할 수 있다는 우려도 존재한다"고 진단했다.

청구서류 범위 역시 명확히 할 필요가 있다는 설명이다. 현재 금융당국과 보험업계, 의약계 등 관계기관은 실손보험 청구 전산화 시스템 내 전자적으로 송부 가능한 청구서류 범위를 놓고 논의 중이다.

보험업법에 따라 전산으로 청구할 수 있는 서류는 계산서, 영수증, 세부내역서, 처방전으로 한정되는데 보험사가 보험금 지급 여부를 심사할 때 진단서, 입·퇴원확인서, 진료기록 등을 요구하게되면 소비자가 직접 서류를 떼서 보험사에 제출해야 한다. 그렇게되면 보험금청구 전산화 취지와는 거리가 멀어진다.

보험업계 관계자는 "청구 서류에 대한 범위를 명확히 해야 소비자가 혼선이 없고 전산화 취지에 맞게 되는데 아직 조율 중"이라며 "시행일은 한달 남았는데 아직 합의점이 많이 남아있다"고 말했다.

©(주) EBN 무단전재 및 재배포 금지